ЗАЯВКА на участие заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу
Приложение 2
к Порядку предоставления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения
на 2018-2022 годы»
З А Я В К А
на участие заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения
на 2018-2022 годы»
Дата: ________________________________________________________________
Куда: Администрация Новоталицкого сельского поселения, 153520, Ивановская область, Ивановский район, с. Ново-Талицы, ул.2-я Шимановская. д.6.
Наименование участника отбора:
________________________________________________________________
Местонахождение участника отбора (юридический адрес и почтовый адрес):
________________________________________________________________
ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):
________________________________________________________________
Паспортные данные (для физического лица): __________________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (факса): ________________________________________________________________
Изучив Порядок и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц с целью включения дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения на 2018-2022 годы»
________________________________________________________________ (наименование участника отбора)
в лице __________________________________________________________
(наименование должности и Ф.И.О. подписавшего заявку)
изъявляет желание участвовать в отборе дворовой территории.
Предлагаем включить _____________________________________________
(вид работ, адрес территории многоквартирного дома)
В случае если наша дворовая территория будет отобрана/не отобрана для производства работ по комплексному благоустройству дворовых территорий, просим Вас письменно уведомить уполномоченного представителя собственников помещений:
________________________________________________________________
(ФИО представителя, адрес)
К настоящей заявке прилагаются документы на _______ листах
Должность ________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)
Приложения:
1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.
2.Схема с границами территории предлагаемой к благоустройству (при наличии).
3.Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).
4.Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовых территорий (при наличии).
5.Дизайн — проект дворовой территории в соответствии с определенным перечнем видов работ (при наличии).
Представитель ___________ подпись Ф И О__________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения на 2018-2022 годы» в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие включают данные, указанные в настоящих предложениях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данных предложений о включении дворовой территории в муниципальную программу «Формирование современной городской среды на территории Новоталицкого сельского поселения на 2018-2022 годы» до моего письменного отзыва данного согласия.
Личная подпись ______________ дата __________